Приложение №4 към чл. 10, ал. 1, т. 5:
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният/ата,
Дата на раждане: , месторождение:
документ за самоличност (лична карта, паспорт, друго) №
издаден на: от
срок на валидност:
гражданство: , постоянен адрес:
държава:
населено място: , точен адрес ,
тел : , електронна поща,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ
ИМАМ БЪЛГАРСКО НАЦИОНАЛНО СЪЗНАНИЕ и съм с
български произход, тъй като моят
възходящ
*Задължително е
попълването
на поне 1 възходящ!
е българин/ка.
е българин/ка.
Известна ми е наказателната отговорност, която нося по чл. 313 от
Наказателния кодекс, за деклариране на неверни данни, както и последствията по
чл.
22 от Закона за българското гражданство.
Дата: /попълва се на място/
Подпис декларатор: /попълва се на място/