Приложение №4 към чл. 10, ал. 1, т. 5:
                                ДЕКЛАРАЦИЯ
                                
                                Долуподписаният/ата,
                                  
                                Дата на раждане:     , месторождение:
                                    
                                документ за самоличност (лична карта, паспорт, друго) №
                                
                                издаден на:    от   
                                    срок на валидност: 
                                гражданство:   , постоянен адрес:
                                    държава: 
                                 населено място:     , точен адрес , 
                                
                                 тел :     , електронна поща,  
                                
                                ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ
                                
                                
                                ИМАМ БЪЛГАРСКО НАЦИОНАЛНО СЪЗНАНИЕ и съм с
                                    български произход, тъй като моят
                                    възходящ
                                
                                *Задължително е
                                    попълването
                                    на поне 1 възходящ!
                                
                                
                                
                                
                                
                                 е българин/ка.
                                
                                
                                
                                
                                
                                 е българин/ка.
                                
                                   Известна ми е наказателната отговорност, която нося по чл. 313 от
                                    Наказателния кодекс, за деклариране на неверни данни, както и последствията по
                                    чл.
                                    22 от Закона за българското гражданство.
                                
                                
                                Дата: /попълва се на място/
                                Подпис декларатор: /попълва се на място/